Leeswijzer

• Voor een overzicht van de algemene regelgeving, raadpleeg Sectie 1.

• Indien u een waarschuwingsbrief hebt ontvangen, raadpleeg Sectie 2.

• Indien u het plafond overschreed en uw facturatie geblokkeerd is, raadpleeg Sectie 3.

Inhoudstafel

Sectie 1: Wettelijk kader en algemene informatie

• 1. Wat is de wettelijke basis voor deze controle / opvolging?

• 2. Hoe kan ik het detail van de berekeningen of de lijst van mijn patiënten verkrijgen?

• 3. Kan ik een afspraak of telefonisch onderhoud krijgen om dit te bespreken?
  
  

Sectie 2: Ik heb een waarschuwingsbrief ontvangen (Preventieve fase)

• 4. Waarom heb ik deze brief ontvangen terwijl ik het jaarlijkse plafond nog niet heb overschreden?

• 5. Hoe kan ik de opvolging uitvoeren / mijn activiteit zelf opvolgen?

• 6. Mijn software heeft de prestaties van mijn collega's/werknemers aan mijn eigen RIZIV-nummer toegewezen. Wat moet ik doen?

• 7. Wij werken met zorgkundigen. Hoe wordt hun activiteit meegeteld?

• 8. Mijn hoge volume is gebonden aan een objectieve hoge werklast. Is dit argument aanvaardbaar?
  
  

Sectie 3: Mijn plafond is overschreden (Effectieve blokkering en terugvordering)

• 9. Wat zijn de concrete gevolgen als ik het jaarlijkse plafond overschrijd?

• 10. Wat moet ik aan mijn patiënten communiceren in geval van een effectieve blokkering van mijn facturatie?

• 11. Hoe kan ik mijn verantwoording voorbereiden in geval van een blokkering / materiële fout?

• 12. Als ik de drempel overschrijd, wordt mijn facturatie dan onmiddellijk geblokkeerd?

• 13. Hoe verloopt de terugvordering van de bedragen in geval van een overschrijding?

Sectie 1: Wettelijk kader en algemene informatie

1. Wat is de wettelijke basis voor deze controle / opvolging?

In het kader van de ziekteverzekering is de volgende regel van toepassing: de totale W-waarde van de prestaties die een verpleegkundige in een kalenderjaar uitvoert, mag een in de nomenclatuur vastgelegd plafond niet overschrijden. U kunt deze bepalingen raadplegen op de website van het RIZIV (nomenclatuurart08_20260701_01.pdf). Dit plafond hangt af van uw statuut: 22.000 W-waarden voor werknemers, en 40.000 voor zelfstandigen (of gemengde statuten).

Uittreksel uit de nomenclatuur: "§ 3bis. De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de volgende voorwaarden:

1° Op naam van 1 individuele zorgverlener, verpleegkundige of zorgkundige, met het statuut van loontrekkende mag per kalenderjaar een maximum van 22.000 W-waarden aan verstrekkingen aangerekend worden;

 2° Op naam van 1 individuele zorgverlener, verpleegkundige of zorgkundige, met het statuut van zelfstandige mag per kalenderjaar een maximum van 40.000 W-waarden aan verstrekkingen aangerekend worden;

3° Op naam van 1 individuele zorgverlener, verpleegkundige of zorgkundige, met het statuut van loontrekkende en het statuut van zelfstandige, mag per kalenderjaar een maximum van 40.000 W-waarden aan verstrekkingen aangerekend worden. "

 2. Hoe kan ik het detail van de berekeningen of de lijst van mijn patiënten verkrijgen?

De opvolging door het NIC Datamining & Controle is gebaseerd op globale gegevens die door alle verzekeringsinstellingen (ziekenfondsen) worden overgemaakt. Wij beschikken dus niet over het detail van uw prestaties per patiënt. Zodra u deze eenmalige informatieve brief hebt ontvangen, nodigen wij u uit om uw eigen IT-tools te gebruiken om uw situatie te analyseren. Het secretariaat van het NIC DM&C voert namelijk geen gepersonaliseerde opvolging van individuele tellers uit.

3. Kan ik een afspraak of telefonisch onderhoud krijgen om dit te bespreken?

Om een gelijke behandeling en een goede traceerbaarheid van elk dossier te garanderen, verlopen onze contacten uitsluitend schriftelijk. Als u een technische afwijking vaststelt of feitelijke toelichting wilt geven bij uw situatie, nodigen wij u uit om ons te schrijven via het adres: nic-dmc@intermut.be.

Sectie 2: Ik heb een waarschuwingsbrief ontvangen (Preventieve fase)

4. Waarom heb ik deze brief ontvangen terwijl ik het jaarlijkse plafond nog niet heb overschreden?

Deze brief is louter informatief en preventief bedoeld. Op basis van uw gegevens van het lopende jaar stellen wij vast dat uw huidige facturatieritme ertoe kan leiden dat u het plafond vóór 31 december overschrijdt. Met deze brief willen wij u de nodige tijd geven om te anticiperen, uw gegevens te controleren en eventueel uw activiteit aan te passen of mogelijke invoerfouten te corrigeren (bijvoorbeeld een verkeerde instelling van uw software).

5. Hoe kan ik de opvolging uitvoeren / mijn activiteit zelf opvolgen?

Wij gaan ervan uit dat elke zorgverlener toegang heeft tot zijn eigen activiteitsgegevens. Om uw volumes te controleren, staan er verschillende hulpmiddelen tot uw beschikking:

• Via uw professionele software: U kunt de volledige historiek van uw activiteit exporteren en controleren door de codes te analyseren die sinds 1 januari zijn ingevoerd. (Volledige lijst van gehomologeerde softwarepakketten: Lijst)

• Via de officiële toepassing Nomensoft: Om de W-waarde van elke akte te controleren, gebruikt u de officiële zoekmotor van het RIZIV: Nomensoft.

• Via de honorariumtabellen van het RIZIV: Raadpleeg bij twijfel rechtstreeks de officiële tariefroosters die beschikbaar zijn op de RIZIV-website. (Tarieven van verpleegkundigen - Honorariatabellen RIZIV. )

6. Mijn software heeft de prestaties van mijn collega's/werknemers aan mijn eigen RIZIV-nummer toegewezen. Wat moet ik doen?

Als uw software de zorg die door anderen is verleend automatisch toewijst aan uw eigen RIZIV-nummer, stijgt uw teller kunstmatig. De aanrekening onder uw RIZIV-nummer is uw persoonlijke verantwoordelijkheid en mag uitsluitend betrekking hebben op zorg die u zelf hebt verleend.

• Wat te doen? Controleer het gebruikersbeheer in uw software of neem contact op met uw softwareleverancier.

• Hoe regulariseren? Maak creditnota's aan voor de betrokken maanden en reken de zorg opnieuw aan onder de RIZIV-nummers van de zorgverleners die de zorg effectief hebben verleend. Dit zal uw persoonlijke teller automatisch corrigeren.

7. Wij werken met zorgkundigen. Hoe wordt hun activiteit meegeteld?

Als de delegatie correct is geregistreerd, telt het werkvolume dat door een zorgkundige is uitgevoerd nooit mee in de teller van W-waarden van de superviserende verpleegkundige. Hiervoor is het essentieel om de juiste verdeelsleutel in uw software aan te duiden. Zorg er ook voor dat uw structuur voldoet aan de voorwaarden van artikel 8, § 12 van de nomenclatuur (minimum verpleegkundig personeelsbestand, erkenning van een gestructureerd team).

8. Mijn hoge volume is gebonden aan een objectieve hoge werklast. Is dit argument aanvaardbaar?

Wij zijn ons terdege bewust van de uitdagingen op het terrein. Desalniettemin vormen de reglementaire drempels het wettelijk kader van de ziekteverzekering, gericht op het waarborgen van de kwaliteit van de zorg en de haalbaarheid van uw werklast. In geval van een hoge vraag is het uw verantwoordelijkheid om uw praktijk zo te organiseren dat dit kader wordt gerespecteerd (bijvoorbeeld door bepaalde aanvragen door te verwijzen naar andere zorgverleners).

Sectie 3: Mijn plafond is overschreden (Effectieve blokkering en terugvordering)

9. Wat zijn de concrete gevolgen als ik het jaarlijkse plafond overschrijd?

Als het plafond vóór 31 december wordt overschreden:

• Onderbreking van de derdebetalersregeling: De ziekenfondsen kunnen uw elektronische getuigschriften niet meer verwerken.

• Weigering van terugbetaling: Zorg die na overschrijding van het plafond wordt verleend, valt buiten het kader van de verplichte verzekering. De patiënt kan niet worden terugbetaald, zelfs niet bij contante betaling. U bent verplicht de patiënt hierover te informeren voorafgaand aan elke prestatie. 

• Verdere opvolging: Dossiers met een overschrijding worden overgemaakt aan de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het RIZIV.

10. Wat moet ik aan mijn patiënten communiceren in geval van een effectieve blokkering van mijn facturatie?

Als u geen zorg meer kunt aanrekenen in het kader van de ziekteverzekering, moet u de patiënt hier onmiddellijk van op de hoogte brengen:

• Als de patiënt wenst te blijven genieten van de RIZIV-terugbetaling, verwijst u hem/haar door naar een collega. 

• Als de patiënt ervoor kiest om bij u te blijven, moet hij/zij er duidelijk van op de hoogte worden gebracht dat de zorg volledig te zijner/haar laste zal zijn. Het is essentieel om niet de indruk te wekken dat een terugbetaling nog mogelijk is (bijv. via een papieren getuigschrift). Wij raden u aan om een schriftelijk spoor van deze overeenkomst te bewaren.

11. Hoe kan ik mijn verantwoording voorbereiden in geval van een blokkering / materiële fout?

Een overschrijding kan soms het gevolg zijn van invoerfouten. Als u objectieve toelichtingen of bewijsstukken wilt overmaken, maak dan schriftelijk gebruik van ons gecentraliseerd kanaal via het adres: nic-dmc@intermut.be.

12. Als ik de drempel overschrijd, wordt mijn facturatie dan onmiddellijk geblokkeerd?

Ja, de tellers worden continu bijgewerkt (met een technische vertraging van ongeveer een week). Zodra de drempel is bereikt, accepteren de verzekeringsinstellingen geen facturaties meer voor het lopende jaar.

In geval van overschrijding en blokkering wordt u hierover geïnformeerd met een aangetekende brief.

Belangrijke verduidelijking: Het plafond is uitsluitend gekoppeld aan de datum van de prestatie, niet aan de facturatiedatum. Als u pas in het volgende jaar prestaties factureert die zijn uitgevoerd in het jaar waarin u de drempel al had bereikt, zullen deze eveneens worden geweigerd.

13. Hoe verloopt de terugvordering van de bedragen in geval van een overschrijding?

Er is geen automatische financiële inhouding door de ziekenfondsen op de facturatie van het volgende prestatiejaar. De gegevens worden overgemaakt aan de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het RIZIV. Dit orgaan is wettelijk bevoegd om uw dossier te onderzoeken, indien nodig een procedure te openen en de eventueel terug te betalen bedragen te evalueren.